杭州佳业康复医院：脑梗后的心康之路
发布时间：2023-05-04 14:53
周先生是住在我们科计划进行“二级康复”的一位患者。他今年70岁，2022年12月底突发脑梗，大小便失禁，意识不清，在当地医院介入取栓，手术顺利，术后可以顺利地安排针对不能吞咽、肢体无力的康复项目，一家人看到希望，很是高兴。1周后，突发的高热、咳嗽、心悸让病情出现了不良征兆。
胸片显示：白肺！
根据诊断标准，高龄、严重低氧血症、心脏受损表现、凝血功能差，以及胆囊结石并胆囊炎、鼻咽恶性肿瘤等基础病，属于新冠肺炎的危重症。又过了5天，才辗转住进一家三甲医院，查了胸部CT，提示：两肺感染，中等量胸水，肺膨胀不全，心包积液。置入胸腔引流管，让呼吸改善了一些，但是肺部呼吸音弱，有明显的湿性啰音。血流动力学不稳，且反映心肌损伤的指标NT proBNP接近13000pg/mL，心电图检查发现房颤、室早等心律失常以及缺血表现，心脏超声提示心尖肥厚型心肌病，肝肾功能也有不同程度的受损，真可谓雪上加霜。强心、利尿、扩张冠状血管、营养心肌、呼吸道管理、胃管肠内营养......
在惊心动魄和如履薄冰的一个多月的治疗后，患者胸水减少了，肺部情况基本稳定，神志改善，转入我科进行后续康复。
心康之路
入院时为休克血压，氧饱和度低，肺部湿啰音，低蛋白血症，赶紧心电监护、吸氧、泵上强心药、化痰平喘、抗感染，直到血压升上来，供氧改善，四肢末梢温暖，尿量如常。
“不能吃东西，也不能起床，这么重的心肺病，啥时候才能恢复啊？”
家人忧心忡忡，患者脸上阴霾重重，我们的关心和安慰效果并不明显。患者吞咽功能障碍，消化功能弱，还有胃食管返流。我们采用了肠内营养和静脉营养相结合的方案改善营养状态，重新建立胃肠消化能力。患者卧床，肢体力量弱，只能进行适合当时病人状态的床边被动训练及吞咽功能障碍训练，期间辅以中药调理。
半个多月的辛苦终于结出了成果：病人呼吸、循环稳定，肺部体征消失，各种药物和监护逐渐停用。“离床”是下一步的康复目标。再次召开康复评价会，采取作业疗法、运动训练、有氧电动起立床项目等。截至发文时，患者已经能够在一人搀扶下行走了。
患者行走实拍
“这样才是脑梗康复的样子！”病人和家属笑呵呵的，发病后的焦虑一扫而光。
查房时患者主动与我们握手、打招呼。
脑梗死是一种严重致残性疾患。在存活的患者中，约80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40%，约有1/4以上可能在2至5年内复发。早期对脑梗死患者进行康复治疗是减少残疾的最有效方法，也就是说，脑梗死的康复是有时间窗的。然而并不是所有的病患都可以最大限度地进行早期康复。一般认为，存在脑水肿、肺水肿、心衰、心肌梗死、消化道出血、高血压危象、高热等生命体征不稳定和脏器功能衰竭的脑梗死患者，应优先处理上述情况，待病情稳定后再开始康复治疗。因此积极处理影响康复措施早期施行的不利状态，对于这类患者的康复目标的实现至关重要。
这样的患者有很多，有的肺功能受损，有的免疫功能受损，或者因感染新冠病毒而引发基础病加重，更加上患者和家属不同程度的焦虑，存在种种治疗矛盾，给脑梗死的康复带来不同程度的影响。只有谨慎地处理合并症的同时，尽早开展相应的康复项目，才有望获得较为理想的效果。
专家提示
一、脑梗死的三级康复
1、“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；
2、“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；
3、“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。
二、脑梗死康复期界定
1、脑梗死早期，发病一周以内
处于这一期的病人的康复训练方式，主要是以促进肌肉的力量恢复为主，被动练习为主。主要有家人按摩，翻身扣背，这一期主要是顺利度过急性期。但是对重症患者，这一时期要延长，有的可能到一个月。
2、脑梗死恢复期，一周到6个月
经过早期的有效康复治疗，这时候肌肉的力量恢复了一点。到这一期，手可以稍稍往上抬、自己坐着也坐的平稳了。这一时期重点是鼓励患者自己主动康复，采取循序渐进的原则，有条件的应该到康复科或者康复医院，在医生的指导下进行康复锻炼。这一时期是康复关键期，千万不要错过。
3、后遗症期
经过一定时间康复治疗，往往康复到什么程度，很难再有明显的好转了。如果手无法再抓握物体，那么也就只能通过改造物体来适应你了，康复上也叫环境改造。
三、康复干预禁忌：
1、合并严重脑水肿
2、神经功能恶化
3、颅内压增高
4、频发癫痫
5、严重心肺功能不全者