发布时间：2023-08-23 16:12
推进医养结合是优化老年健康和养老服务供给的重要举措，是积极应对人口老龄化、增强老年人获得感和满意度的重要途径。近年来，医养结合政策不断完善，取得了积极的进展。
近日，国家医疗保障局发布了《对十四届全国人大一次第4046号建议的答复》（以下简称《答复》），针对人大代表提出的《关于加快“康养医保”结合完善居家养老服务的建议》，国家医疗保障局进行了答复。具体内容如下：
《答复》中指出，国家医保局指导地方按程序将符合条件的医疗服务项目纳入医保支付范围，基本满足包括老年人在内的参保人员就医需求，在政策上明确陪护费、护工费、洗理费等生活服务项目基本医保基金不予支付。
2022年7月18日，国家卫生健康委、医疗保障局等多部门联合印发了《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，《意见》明确提出，及时将符合条件的养老机构内设医疗卫生机构纳入医保定点管理。根据医养结合特点，合理确定养老机构内设医疗卫生机构医保总额控制指标，探索对安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实行按床日付费，鼓励有条件的地方向提供医养结合服务的定点医疗卫生机构预付部分医保资金。按程序将符合条件的治疗性医疗服务项目纳入医保支付范围，足额支付符合规定的基本医保费用。
2015年11月，《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》中指出，养老机构设置的医疗机构，符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。
虽然促进医养结合发展的政策不断出台，医保政策瓶颈依然是医养结合的最大障碍。
重庆医科大学附属第一医院院长任国胜说，由于“医养结合”的养老机构处于医院和普通养老院之间的“模糊地带”，未被纳入医疗机构范畴，老人在医院住院产生的费用可以报销，而在“医养结合”养老机构接受的护理、康复、医疗等服务无法享受医保报销政策，部分老人考虑到经济负担问题，还是选择长期在三甲医院“压床”。
重庆某老年护养中心负责人算了一笔账：一名失能老人每月产生的费用包括护理费3600元，床位费1800元，餐费700元，总共6100元，这些费用基本无法享受医保报销。“如果在医院住院，享受同类服务产生的费用大部分可用医保报销，这让部分老人不敢选择‘医养结合’养老机构。”
某养老企业负责人说，他们计划在养老院内新建一个护理院，但如果产生的费用无法享受医保报销政策，护理院很可能沦为摆设。在该护养中心，多名老人也告诉记者，如果养老院办的护理院无法用医保报销，一旦生病，他们还是要在医院和养老院之间奔波。
上海市医学会神经内科分会主任委员、第二军医大学长海医院管阳太教授说，目前政府仅能满足3%的老年人口进入机构养老；即便有幸进入养老机构，因缺乏完善的照护条件和护理知识，患病老人也极可能错失康复机会。
他认为，养老院内难设医疗机构“瓶颈”有三：一是医保限制，如养老机构与医院合作，医保配额一旦达标，医院的积极性将大大下降，因为医生将面临干多干少都一样的境地。二是现有风险与问责机制对养老机构不利，使养老机构只能采取步步为营，用“不作为”来逃避责任。三是存在人力资源不足和管理困难，因待遇低、工作量大等因素，养老机构聘请的医务人员多半是退休医疗工作者，他们倾向于白天上班，做不到24小时值班，这给管理增添了困难。
为此，管阳太建议，一是不做“减法”做“加法”（增加医院医保配额），这是一条“双赢”的路径，但该平台的搭建需卫生部门与民政部门通力合作，还要有相应的激励机制。二是合理确定医保支付方式，扩大老年人医保支付范围和药品选择机会，使其在医疗资源使用上有更大的自主权。三是明确风险管理责任，将多部门管理变成单一部门管理，明确风险管理责任，使老年人在不同阶段得到应有的照料和医疗，规避一些风险。四是依靠制度来激励医务工作者。
相关部门宜厘清相关标准，将符合标准的“医养结合”养老机构认定为医疗机构并纳入医保报销范畴。要明确“医养结合”养老机构的“医”做到什么标准，才能纳入医疗机构范畴，对其进行资质认证，避免“挂羊头卖狗肉”的养老机构借此骗取国家医保资金。
